Jeder, der einer sozialversicherungspflichtigen Beschäftigung nachgeht, ist in der gesetzlichen Pflegeversicherung pflichtversichert. Diese Personen können die im SGB XI geregelten Leistungen beanspruchen. Unterhaltsberechtigte Kinder, Ehe- und Lebenspartner sind im Rahmen der Familienversicherung mitversichert.
Der Antrag auf Leistung wird vom Pflegebedürftigen bzw. seinem gesetzlichen Vertreter bei der zuständigen Pflegekasse der Krankenkasse gestellt. In den meisten Fällen wird die Diagnose Fragiles-X Syndrom (kurz FraX) im Kindesalter gestellt. Das bedeutet: die Eltern stellen als gesetzliche Vertreter ihres Kindes den Antrag auf Feststellung der Pflegebedürftigkeit.Seit dem 01.01.2017 gilt ein neues Begutachtungssystem für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit. Die drei bisher veranlagten Pflegestufen weichen nun fünf Pflegegraden. Diese berücksichtigen nunmehr nicht den zeitlichen Mehraufwand im Vergleich zu gleichaltrigen Kindern und unterscheiden nicht mehr zwischen Grundpflege und hauswirtschaftlicher Versorgung. Das mühsame „Zusammenzählen“ der Minutenpflege entfällt. Vielmehr wird der Grad der Selbstständigkeit bezugnehmend auf verschiedene Lebensbereiche begutachtet und gewichtet.
Wer gilt als pflegebedürftig?
Pflegebedürftig sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen. (Quelle: Ratgeber für Menschen mit Behinderung, BAS 2013)
Was sind die Leistungen der Pflegeversicherung?
Der Leistungsumfang der gesetzlichen Pflegeversicherung ist im Sozialgesetzbuch XI geregelt.
Was sagen die Grade der Pflegebedürftigkeit aus?
Gem. § 15 SGB XI werden pflegebedürftige Personen einer der folgenden Pflegestufen zugeordnet:
Pflegegrad I: geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
Pflegegrad II: erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
Pflegegrad III: schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
Pflegegrad IV: schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
Pflegegrad V: schwerste Beeinträchtignung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen an das pflegerische Personal
Wer stellt die Pflegebedürftigkeit fest?
Die Pflegekasse beauftragt den Medizinischen Dienst (MDK) oder einen unabhängigen Gutachter mit der Begutachtung. Dieser prüft in einem Begutachtungstermin (Hausbesuch), ob die Voraussetzungen für die Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welcher Pflegegrad vorliegt.
Was ist eine Pflegedokumentation?
Zur Vorbereitung des Begutachtungstermins durch den MDK empfiehlt es sich, ein s.g. Pflegetagebuch oder eine Pflegedokumentation zu führen. Dort sollten sämtliche Hilfen für den Pflegebedürftigen dokumentiert werden. Das schließt neben der eigentlichen Körperpflege auch den Hilfebedarf für Therapien und Arztbesuche, einschließlich der Fahrtzeiten ein.
Gibt es Besonderheiten bei der Feststellung des Pflegebedarfs bei Kindern?
Kinder unter 18 Monaten erhalten automatisch eine Einstufung in den nächsthöheren Pflegegrad. Im Gegensatz zum vorausgegangenen Pflegestufensystem wird bereits im Säuglings- und Kleinkindalter eine differenziertere Betrachtung der Selbstständigkeit vorgenommen. Anforderungen an das pflegerische Personal sind maßgeblich.
Welche Leistungen kann ich bekommen?
Pflegesachleistungen werden für ambulante Pflegedienste oder Sozialstationen gewährt. Diese sind wie das Pflegegeld abhängig von der festgestellten Pflegestufe und der Einschränkung der Alltagstauglichkeit.
Seit Januar 2015 liegen die Sätze für Pflegegeld monatlich bei 244 €, 458 € bzw. 728 € für Pflegebedürftige ohne eingeschränkte Alltagskompetenz.
Für Pflegebedürftige mit eingeschränkter Alltagskompetenz werden monatlich 316 €, 545 € bzw. 728 € ausgezahlt. Hier ist es für Pflegebedürftige der Pflegestufe 0 möglich 123 € monatlich zu erhalten.
Die Sätze für Pflegesachleistung liegen aktuell bei monatlich 468 €, 1.144 € bzw. 1.612 € für Pflegebedürftige ohne eingeschränkte Alltagskompetenz.
Für Pflegebedürftige mit eingeschränkter Alltagskompetenz werden monatlich 689 €, 1.298 € bzw. 1.612 € an Pflegesachleistung ausgezahlt. Hier erhalten Pflegebedürftige der Pflegestufe 0 231 € monatlich.
Stand: Kabinettbeschluss 28. Mai 2014
Was leistet die Verhinderungspflege?
Bei Urlaub oder sonstiger Verhinderung der Pflegeperson besteht ein Anspruch auf eine Pflegevertretung bis zu 6 Wochen im Gesamtwert von bis zu 1.612 €/Jahr. Diese darf von Personen geleistet werde, die mit dem Pflegebedürftigen bis zum 2. Grad verschwägert sind. Wird die Verhinderungspflege am Stück in Anspruch genommen, wird die Hälfte des Pflegegeldes während dieser Zeit weitergezahlt.
Verhinderungspflege kann auch stunden- oder tageweise in Anspruch genommen werden. Liegt sie unter 8 Stunden pro Tag wird das Pflegegeld in voller Höhe weitergezahlt.
Ergänzend zum Leistungsbetrag für die Verhinderungspflege können bis zu 50 Prozent des Leistungsbetrags für die Kurzzeitpflege (das sind bis zu 806 Euro im Kalenderjahr) für die Verhinderungspflege genutzt werden. Der für die Verhinderungspflege in Anspruch genommene Erhöhungsbetrag wird auf den Leistungsbetrag für eine Kurzzeitpflege angerechnet. Damit stehen bis zu 2.418 Euro im Kalenderjahr für die Verhinderungspflege zur Verfügung. Dies kommt insbesondere den Anspruchsberechtigten zugute, die eine längere Ersatzpflege benötigen und die in dieser Zeit nicht in eine vollstationäre Kurzzeitpflegeeinrichtung gehen möchten.
Wie hoch sind die Leistungen für Pflegehilfsmittel?
Pflegehilfsmittel wie Pflegebetten, Bettlifte o.ä. können bei der Pflegekasse beantragt werden. Dabei ist für volljährige Pflegebedürftige eine Eigenbeteiligung von bis zu 25 € fällig. Für zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel wie z.B. Einmalhandschuhe und Betteinlagen können bis zu 40 €/Monat bewilligt werden. Die Kostenübernahme für Inkontinenzprodukte kann meist erst ab einem Lebensalter von vier Jahren und mit ärztlicher Verordnung bei der zuständigen Krankenkasse beantragt werden.
Pflegebedürftige können zur Verbesserung ihres Wohnumfeldes (z.B. Rampen, behindertengerechte Badezimmer, etc.) Hilfen in Höhe von bis zu 4.000 € je Umbau oder Anschaffung erhalten.
