Verbindliche Anmeldung zum Fragiles-X Familienkongress 2025 für:

Außerdem (bitte Zutreffendes ankreuzen):

Es besteht Interesse an der Teilnahme am Workshop zur Stärkung der Selbstsicherheit mit Dr. Carsten Goebell.
Es besteht Interesse an einem individuellen Beratungstermin zum Thema FXTAS mit Prof. Dr. Christoph Kamm.
Es besteht Interesse am Gesprächskreis zum Thema FXTAS mit Dr. Britta Unger.
Es besteht Interesse an einem Frisörtermin.

Hotelreservierung:

Ich/wir benötigen folgende Anzahl an Einzelzimmern:

Ich/wir benötigen folgende Anzahl an Doppelzimmern:

Ich/wir benötigen folgende Anzahl an Zustellbetten:

Ich/wir bringen ein eigenes Reisebett mit:

Außerdem (bitte Zutreffendes ankreuzen):

Bestellung zusätzliches Mittag am Freitag (Preise siehe Flyer, Bezahlung erfolgt vor Ort)

Bestellung zusätzliches Mittag am Sonntag (Preise siehe Flyer, Bezahlung erfolgt vor Ort)

Wir möchten schon am Donnerstag anreisen (Preise siehe Flyer, Bezahlung erfolgt vor Ort)

Sind Allergien bekannt (bezugnehmend auf die Mahlzeitenversorgung)? Wenn ja, welche:

Ich bin/wir sind damit einverstanden, dass während des Familienkongresses Foto- und/oder Filmaufnahmen gemacht werden, die (ohne Namensangabe der erkennbaren Personen) von der IG Fragiles-X e.V. für Öffentlichkeitsarbeit, die Mitgliederzeitschrift, den Newsletter, die Vereinswebsite und die Aktion Mensch und vom Hotel Westerwaldtreff für Öffentlichkeitsarbeit genutzt werden dürfen.

Eine der angemeldeten Personen ist Mitglied der Interessengemeinschaft.

Mein/Unser Teilnahmebeitrag in Euro (die Preise für die Berechnung finden Sie im Flyer)*:

Den Teilnahmebeitrag wie oben eingetragen überweise/n ich/wir innerhalb der nächsten 7 Tage unter Angabe des Namens und des Verwendungszweckes „Familienkongress 2025“ auf das Vereinskonto bei der Sparkasse Bremen, IBAN DE52 2905 0101 0080 4086 10, BIC SBREDE22XXX. Nach dem Zahlungseingang erfolgt die Anmeldebestätigung.*

Bitte zukünftig (falls noch kein Einverständnis vorliegt) aktuelle Vereins-Informationen/Einladungen per E-Mail zusenden.

Kontaktdaten

Vorname*

Nachname*

Straße und Hausnr.*

PLZ*

Ort*

Land*

Telefon*

E-Mail-Adresse*

Haben Sie Fragen oder möchten Sie uns noch etwas mitteilen? Bitte an dieser Stelle auch eventuell abweichende Anschriften der angemeldeten Personen angeben.

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